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								陸豐							
							
								
								
								陸豐法院依法判決該保險(xiǎn)公司支付陳某保險(xiǎn)理賠款9萬(wàn)余元							
						
      
						
      
							
      
								
      
									
      
										陸豐法院依法判決該保險(xiǎn)公司支付陳某保險(xiǎn)理賠款9萬(wàn)余元									
      
									
      
										
											來(lái)源:羊城晚報(bào)·羊城派										
										
											2024-12-24										
										
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      網(wǎng)上投保半小時(shí)不到，到了保險(xiǎn)理賠卻困難重重，保險(xiǎn)公司拒賠的理由是：投保時(shí)未履行告知義務(wù)。究竟告知到哪個(gè)程度才算履行了如實(shí)告知義務(wù)，汕尾陸豐市人民法院審理的一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案給出了答案。
      2022年11月，陳某為其父親在互聯(lián)網(wǎng)上投保了一份癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)，投保健康告知中詢問(wèn)“被保險(xiǎn)人近一年內(nèi)是否患有雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大”，陳某選擇“否”。2023年4月陳某父親確診肺癌，從而產(chǎn)生門診、住院及特定藥物費(fèi)用，陳某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司調(diào)查病史后發(fā)現(xiàn)陳某父親2020年12月、2021年5月類風(fēng)濕住院期間ct檢查提示“腋窩淋巴結(jié)腫大”，并以此認(rèn)定陳某未履行如實(shí)告知義務(wù)作出“解除合同，退還保費(fèi)”的理賠決定。陳某遂向陸豐法院提起訴訟，請(qǐng)求保險(xiǎn)公司解除合同的行為無(wú)效并支付醫(yī)療保險(xiǎn)金。
      法院審理認(rèn)為，案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為投保人是否存在未履行如實(shí)告知義務(wù)。首先，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條第一款之規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。陳某父親既往異常檢查已超過(guò)投保健康告知中要求的“最近一年”的時(shí)效。醫(yī)學(xué)上引起腋窩淋巴結(jié)腫大原因多種，而本案的保險(xiǎn)公司并未就淋巴結(jié)腫大和陳某父親所患肺癌具有因果關(guān)系進(jìn)行完整邏輯論述和充分舉證。其次，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知的內(nèi)容，是其在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)明知的有關(guān)情況。陳某父親因類風(fēng)濕住院進(jìn)而進(jìn)行常規(guī)ct檢查，結(jié)果提示“雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，請(qǐng)結(jié)合臨床”，但最終出院診斷僅寫類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并無(wú)淋巴結(jié)腫大的相關(guān)診斷，無(wú)論陳某或是陳某父親，作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，在不具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的情況下，會(huì)更側(cè)重于出院診斷或醫(yī)生的出院醫(yī)囑，無(wú)法詳盡注意并理解所有檢查結(jié)果的導(dǎo)向結(jié)論，因而無(wú)法認(rèn)定陳某存在明知其父患有淋巴結(jié)腫大又不如實(shí)告知的情形。
      最終，法院依法判決該保險(xiǎn)公司支付陳某保險(xiǎn)理賠款9萬(wàn)余元。案件宣判后，保險(xiǎn)公司提起上訴，二審審理后判決駁回上訴，維持原判。
      

      法官說(shuō)法
      

      針對(duì)究竟告知到哪個(gè)程度才算履行了如實(shí)告知義務(wù)這個(gè)問(wèn)題，案件承辦法官鐘錦才做出總結(jié)：投保告知義務(wù)的履行判斷需要結(jié)合主客觀兩方面綜合判斷。主觀方面，投保人對(duì)所詢問(wèn)疾病有所認(rèn)識(shí)才有可能進(jìn)行告知，若是當(dāng)事人自身都未認(rèn)為自己患有相關(guān)疾病，則很難認(rèn)定其在投保時(shí)有故意隱瞞相關(guān)情況；客觀方面，保險(xiǎn)公司對(duì)某種疾病癥狀與罹患疾病之間的因果關(guān)系負(fù)有邏輯論述和充分舉證責(zé)任，若是無(wú)法論證或論證不清前期異常與最終疾病之間因果關(guān)系，則不能成為其免責(zé)的依據(jù)。
      隨著社會(huì)的進(jìn)步，大家的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)逐漸加強(qiáng)，將商業(yè)保險(xiǎn)作為社保的補(bǔ)充保障，可幫助我們更好抵御風(fēng)險(xiǎn)。但保險(xiǎn)要發(fā)揮真正的保障作用，需要投保人與保險(xiǎn)人的共同努力。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，網(wǎng)上投保雖然方便，但是必須做好充分的提醒和解釋功能，尤其是保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單、或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)條款內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。對(duì)于投保人而言，在投保時(shí)針對(duì)健康告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，認(rèn)真閱讀“如實(shí)告知”“責(zé)任免除”等條款，了解保險(xiǎn)保障及不保障的范圍，以免“買了保險(xiǎn)卻不保險(xiǎn)”的情況出現(xiàn)。

      

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