網(wǎng)上投保半小時不到，到了保險理賠卻困難重重，保險公司拒賠的理由是：投保時未履行告知義務(wù)。究竟告知到哪個程度才算履行了如實告知義務(wù)，汕尾陸豐市人民法院審理的一起人身保險合同糾紛案給出了答案。2022年11月，陳某為其父親在互聯(lián)網(wǎng)上投保了一份癌癥醫(yī)療保險，投保健康告知中詢問“被保險人近一年內(nèi)是否患有雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大”，陳某選擇“否”。2023年4月陳某父親確診肺癌，從而產(chǎn)生門診、住院及特定藥物費用，陳某向保險公司申請理賠，保險公司調(diào)查病史后發(fā)現(xiàn)陳某父親2020年12月、2021年5月類風(fēng)濕住院期間ct檢查提示“腋窩淋巴結(jié)腫大”，并以此認定陳某未履行如實告知義務(wù)作出“解除合同，退還保費”的理賠決定。陳某遂向陸豐法院提起訴訟，請求保險公司解除合同的行為無效并支付醫(yī)療保險金。法院審理認為，案件的爭議焦點為投保人是否存在未履行如實告知義務(wù)。首先，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第六條第一款之規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責(zé)任。陳某父親既往異常檢查已超過投保健康告知中要求的“最近一年”的時效。醫(yī)學(xué)上引起腋窩淋巴結(jié)腫大原因多種，而本案的保險公司并未就淋巴結(jié)腫大和陳某父親所患肺癌具有因果關(guān)系進行完整邏輯論述和充分舉證。其次，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知的內(nèi)容，是其在保險合同訂立時明知的有關(guān)情況。陳某父親因類風(fēng)濕住院進而進行常規(guī)ct檢查，結(jié)果提示“雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，請結(jié)合臨床”，但最終出院診斷僅寫類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并無淋巴結(jié)腫大的相關(guān)診斷，無論陳某或是陳某父親，作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，在不具備相關(guān)專業(yè)知識的情況下，會更側(cè)重于出院診斷或醫(yī)生的出院醫(yī)囑，無法詳盡注意并理解所有檢查結(jié)果的導(dǎo)向結(jié)論，因而無法認定陳某存在明知其父患有淋巴結(jié)腫大又不如實告知的情形。最終，法院依法判決該保險公司支付陳某保險理賠款9萬余元。案件宣判后，保險公司提起上訴，二審審理后判決駁回上訴，維持原判。![]()
法官說法
針對究竟告知到哪個程度才算履行了如實告知義務(wù)這個問題，案件承辦法官鐘錦才做出總結(jié)：投保告知義務(wù)的履行判斷需要結(jié)合主客觀兩方面綜合判斷。主觀方面，投保人對所詢問疾病有所認識才有可能進行告知，若是當(dāng)事人自身都未認為自己患有相關(guān)疾病，則很難認定其在投保時有故意隱瞞相關(guān)情況；客觀方面，保險公司對某種疾病癥狀與罹患疾病之間的因果關(guān)系負有邏輯論述和充分舉證責(zé)任，若是無法論證或論證不清前期異常與最終疾病之間因果關(guān)系，則不能成為其免責(zé)的依據(jù)。隨著社會的進步，大家的風(fēng)險防范意識逐漸加強，將商業(yè)保險作為社保的補充保障，可幫助我們更好抵御風(fēng)險。但保險要發(fā)揮真正的保障作用，需要投保人與保險人的共同努力。對于保險公司而言，網(wǎng)上投保雖然方便，但是必須做好充分的提醒和解釋功能，尤其是保險合同中的免責(zé)條款應(yīng)在投保單、保險單、或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。對于投保人而言，在投保時針對健康告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)如實告知，認真閱讀“如實告知”“責(zé)任免除”等條款，了解保險保障及不保障的范圍，以免“買了保險卻不保險”的情況出現(xiàn)。
來源：羊城晚報·羊城派
